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量化指标尚缺乏,过度医疗难以界定

2019-03-24 11:09 | 来源:法制日报 | 点击次数 :
最近,中央电视台“焦点访谈”栏目报道的《辅助用药:从滥用到规矩用》,揭露了辅助用药的使用现状,引起社会广泛关注,也引发了公众对于过度医疗的探讨。那么,究竟什么是过度医疗?过度医疗对人们的健康会有什么样的影响?如今过度医疗现象是否普遍?对此,《法制日报》记者展开了调查。


过度医疗涉嫌侵权 构成要件需要明晰

公开资料显示,过度医疗是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则,不能为患者真正提高诊治价值,只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。其范围包括过度检查、过度治疗、过度护理等。

记者查阅资料发现,由曾任最高人民法院常务副院长沈德咏和曾任最高人民法院审判委员会副部级专职委员杜万华主编的《最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用》一书中对过度医疗有明确介绍。这本书提到,过度医疗是医疗侵权行为的一种类型,其构成要件包括以下几个方面:

第一,过度医疗的行为主体必须是医疗机构,其主体不包括非法行医者、药店服务人员;

第二,医疗机构提供了超过患者实际需要的医疗服务,如实施了不必要的检查等。此种医疗服务行为超出了治疗疾病的实际需要,对疾病的诊断没有积极效果,是多余且不合理的;

第三,过度医疗行为造成患者损害。虽然有过度医疗行为,但没有损害后果的,不属于法律意义上的过度医疗;

第四,过度医疗行为和损害后果之间有因果关系。虽存在过度医疗行为,但患者的不良后果是由于患者体质特殊、病情异常或者意外事件、不可抗力等原因导致,亦不属于过度医疗;

第五,医疗机构存在过错,即医疗机构违反了法律法规规定的合理诊疗义务。过度诊疗表现为过度检查、过度诊断与过度治疗。具体表现在医疗检查方面,重复检查,应用高档医疗设备作一般检查以及进行不必要的检查;在治疗方面,小病大治,开大处方,用高价药,滥用抗生素,延长疗程或住院时间,诱导患者进行不必要的手术;在医疗保健方面,用高档设备进行普通检查,用吃补药或补品的方式代替保健。

量化指标尚且缺乏 过度医疗难以界定

记者了解到,虽然过度医疗的定义很明确,但在现实生活中却难以界定。对过度医疗的判断没有一个具体的量化指标,尤其是在不同的经济文化背景下,人们对过度医疗的认识也不同。由此会导致两种情况:有的人没有被过度医疗却怀疑自己被过度医疗了;有的人被过度医疗了却不自知。

家住北京市朝阳区的方恒(化名)是一名医生,他接触过很多质疑自己遭遇过度医疗的患者。

据方恒介绍,很多时候,过度医疗一般由患者提出来,但大多数患者并不清楚该如何界定过度医疗,他们提出的过度医疗问题一般是基于患者自身的感受,并非对整个治疗过程的客观评价。

方恒给记者举了一个例子,一名患者患了感冒,他认为只是一个小毛病,没必要验血和拍片,开点药就行了。如果医生让他做一些检查,他就有可能认为自己被过度医疗了。

“根本原因是患者和医生的信息不对称,医生知道病该如何治,而患者不知道,但是患者会有一些想当然或者惯性思维,认为这个病就该如何治。”方恒对记者说。

记者采访发现,在现实生活中,虽然存在如方恒所说的患者单方面认为自己被过度医疗的情况,但真实的过度医疗现象也不少见。

吴丹(化名)住在天津市蓟州区,她的女儿如今已有16个月大了。至今让吴丹仍耿耿于怀的是,孩子在天津医科大学总医院出生3天时,由于黄疸值偏高,医院给出治疗建议,让孩子住院隔离照蓝光。并且,要住院隔离3天,家长不容许探视。

“医生一边说一边还想把孩子抱走。”吴丹对记者回忆道,“我打电话咨询了一位熟人医生,得到的建议是不用照蓝光,黄疸值没有达到必照蓝光的高度。我们按照他的建议采取一些措施后,过了几天,孩子的黄疸值就正常了。”吴女士说。

“当时很多情况和我们类似的新生儿都在医生的劝说下照了蓝光,因为医生说得很吓人,说黄疸值一直高会产生很严重的后果等。”吴丹至今还有些气愤,“如果当时我们照了蓝光,算不算过度医疗?因为我们没有照蓝光也康复了。”

或为满足患者要求 或为避免治疗遗漏

接受记者采访的业内人士普遍称,过度医疗对患者的身体健康或多或少会造成不良的影响,甚至有可能危及患者的生命。

那么,为何会出现过度医疗现象呢?

有业内人士对记者解释,首先是因为利益。之前医生开出的药品是有提成的,还出现过一些医生和医疗机构通过药品加价来牟利,有的医生和医疗机构甚至与药企勾结,通过多开具某种药品来收取回扣。不过近年来,在相关部门的大力整治下,这种现象几乎已经绝迹。

尤其是在2017年,我国所有公立医院已经全面取消了药品加成,这在很大程度上规范了药品尤其是辅助用药的使用,从而改善了之前以药养医的顽疾。

江西省某市医院医生王刚(化名)向记者讲述了目前患者用药的正常程序。他说:“如果一个患者在医疗机构住院,那么他的用药首先是医生根据患者的病情开具的,药师会审核患者所用药是否合理,接着还要重复查验,最后才根据医生所开出的医嘱给患者用药。”

不过,据天津市某医院的工作人员介绍,药品提成确实没有了,管理很严,“但每个科室都是要发奖金的,奖金就是这个科室的利润,再分配给大家。而这利润就要从平时的手术、检查、住院等地方来,如果没有病人,科室怎么赚钱呢?”

随着调查的深入,记者还发现一种情况,有的患者和家属持有不恰当的医疗观念,比如,一些患者会主动要求过度用药,有些医生可能由于不想引起患者不满而选择同意给患者加药。

就读于北京市某重点高中的学生李娜(化名)对记者称,有时候感冒了,但是学业任务重,不能一直拖着,就会主动问医生能不能输液。

对此,王刚说:“如果是患者主动要求的,一般医院都会尽量满足这个要求。因为现在医患关系相当复杂,只要他自己主动要求了,何乐而不为,三方得益的事。”

而同在江西省某乡镇卫生院的医生李军(化名)则告诉记者:“我一般不会给别人过度开药,有时病人提出要多开点或者要求用重药,想快速好起来,我会对患者说,先吃一两天药,看效果再调整。”

“也遇到过一些患者一到医院就提出要打针,我会根据病情处理,如果不需要打针就劝病人吃药;也有些病人没多大毛病,可以不用吃药,我会告诉病人不用吃药,并且告诉他一些食疗或理疗的方法。”李军说,“现在医院控制了药占比例,比如一张处方不能超过多少药。”

还有一种情况引起了记者的注意,有的医生可能为了避免出现治疗遗漏而进行过度医疗。

段雷(化名)是某医学院即将毕业的学生,他告诉记者,现在的医院或多或少都存在一定程度的过度医疗问题,因为很多医疗纠纷的发生大多是因为医生可能存在误诊漏诊的情况,所以为了避免出现医疗纠纷,有些医生会选择给病人做很多相关或不相关的检查,只是为了避免出现遗漏,诊错或者耽误病情。

对于过度医疗,医患双方各持怎样的态度呢?

接受记者采访的大部分患者都认为,医生开一些不必要的药不符合他们的职业道德,是药三分毒,多余的药总是对身体有害的。

不过,在王刚看来,患者其实不需要太担心过度医疗,应该对医生多一些信任。“国家的人均公共医疗资源相当有限,医患关系的客观现状会导致绝大一部分人对医院或医生产生排斥或者戒备的心理。如今医患关系紧张,医生往往为了避免一些不必要的麻烦或者抱着负责任的态度,会让患者做很多检查。因为很多病症,不通过一些检查,没有办法准确判定。”王刚对记者说。

王刚举了一个例子,其同事的女儿患小便有血的病症,在很多家医院都看了,均不清楚病发原因,需要观察。最后在上海一家设备先进的医院找到了病因,确诊治疗康复了。而之前去过那么多家医院,基本上全是检查,没有治疗。

“这能说是过度医疗吗?显然不能。虽然这是一个个例,但也说明了一些东西。”王刚说,也确实存在乱开药、乱开检查的情况,甚至存在乱动手术的医生或者医院,这是违反职业道德甚至是违法的。

对话人

中国医师协会法律事务部主任 邓利强

中国医院协会医疗法制专业委员会常务副主任委员兼秘书长 郑雪倩

Q记者:乱用辅助用药不仅会影响患者的健康,也增加了患者的开支。对此您怎么看?

邓利强:如今社会存在有些辅助用药费用比主要用药费用高的情况,医疗方面有很多机制和体制需深入思考。但辅助用药是否存在一些利益,我们很难肯定或者否定。

郑雪倩:辅助用药不代表不能用,在现实社会中,有一些疾病用药是明确的,有指向的,如果增加了一些辅助药,可以增加它的疗效。正确用药是我们有适应症的疾病时使用的药,但如果没有适应症,那就属于滥用了。

Q记者:有一些患者的病症没有必要输液却强烈要求输液,从而导致过度用药,对这种行为该如何规范?

邓利强:从医生这方面来说,病人养成了这种习惯,他认为医生说的有问题,医生逐渐也懒得说,虽然说了以后减少了输液量,但是我们没有正向激励机制。所以医生和社会都应该加强健康教育。

郑雪倩:过度用药或者滥用药会给患者带来很多伤害,是药三分毒,确实要慎重使用,这样可以避免给患者带来一些损害。所以,在患者主动要求的情况下,医生首先应给予提示,患者自己也要有意识,不是说多吃药病就好得快。

Q记者:国家对于过度医疗作出过哪些规范或者规定呢?

邓利强:目前,没有具体的法律法规来治理医生过度医疗的问题。如果要治理,应从行政角度出发,要真正负起责任,制定措施让医生能够自我生存,而不能置之不管,这是不符合市场规律的,也不符合社会运作规律。

我认为在整个过度医疗的治理中,医生其实处于弱势。患者如果被多开药了,首先应该问,是什么原因导致医生这么做,而不是去找医院和医生质问。当患者问这个问题的时候,我们应该给患者表达的机会。如果患者不是从自身的角度而是从社会的角度出发,那患者应该和最基层的医生一起思考,如何让医疗补偿机制到位,这样才是医生之幸,也是患者之幸。

郑雪倩:国家对这方面的管理还是有很多规定的。卫生部发布的处方管理办法,对于医生怎么开处方有明确规定,应当遵循安全有效经济的原则。另外规定一个处方不能开具超过多少种药品。还有关于处方的费用限制,并且规定医院的药占比例不能过大。

从2001年开始,在三级甲等医院的评审标准中,有规定用药每年的金额排序,前十位的药物要与医院的性质和承担的主要任务相符合;在公立医院药品招标采购的管理规定要建立处方点评、医生约谈制度。而且对辅助用药和医院超量使用的药品要跟踪监控。

2015年城市公立医院改革的指导意见也强调了合理用药和处方的监管,包括抗菌素使用和激素类药物,抗肿瘤药物等临床辅助用药的干预。

国家卫计委在2015年也发表控制公立医院医疗费用不合理增长若干意见的通知。2018年12月,国家卫健委发布关于做好辅助用药临床应用管理有关规定工作的通知。这些都是国家对于控制过度用药作出的一些管理和规定。

Q记者:既然已有相关规定,那么您认为是什么原因导致过度医疗现象出现?应该从哪些方面着手规范过度医疗?

邓利强:与国家对医疗补偿机制不足有一定关系,这导致医院不得不养活自己,才会出现这种现象。所以单独治理医生过度医疗现象,治标不治本。希望相关部门真正关心卫生健康事业,对社会、对人民生命健康真正负起责任。所以,应该对医疗补偿到位,不让医生总考虑怎么挣钱养活自己,不让公立医院总考虑怎么挣钱维持医院运作,这样才能从根本上解决过度医疗问题。

郑雪倩:社会需要真正负起责任,去监督有权力的人和有权力制定规则的人。只有大家共同努力,继续发现问题、解决问题,才能真正解决过度医疗问题。

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